经过前两期的品鉴，相信大家已爱上了这场麻辣味道的学术大餐，今天小编继续给大家呈现本次活动的最后2个病例，以满足大家对学术盛宴的渴求。
高峰、刘达、孙雅轩
专家团
周振华、黄清海、杨新光
专家团
病例6
急性颈内动脉开口闭塞介入治疗1例
章敏
医院神经内科卒中介入中心
「九格锅底-患者基本信息」病例简介
男，66岁，因“右侧肢体乏力伴言语困难2天，加重6小时”于年7月31日12时入院。高血压病史数年，不正规服药。3个月前住院造影提示：左侧颈内动脉开口重度狭窄，拒绝支架治疗。
NIHSS评分14分：意识1，凝视2，面瘫2，右上肢3，右下肢3，言语3；
辅助检查：医院检查血常规，生化无特殊；7月29日头颅CT提示双侧基底节腔隙性脑梗塞。
「沸腾牛油-影像学诊断」
?5月份造影提示：右侧颈总动脉颈内闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄。
?急诊CT提示：病灶局限，基底节有腔隙，ASPECT评分9分。
?急诊造影显示：后循环造影远端基底动脉显影较差，左侧颈内动脉开口呈闭塞。
?术前诊断：急性脑梗死，
左侧颈内动脉开口急性闭塞，
右侧颈内动脉开口慢性闭塞。
?TOAST分型：大动脉粥样硬化性闭塞1.微导丝带微导管通过闭塞段；
2.撤出微导丝，微导管冒烟证实真腔，了解闭塞段远端血管情况；
3.保留cm微导丝在真腔，顺微导丝中间导管及2.0*20mm小球囊到位；
4.小球囊扩张后撤压力时中间导管快速通过闭塞段；
5.撤出微导丝及球囊，中间导管内抽吸，cm保护伞C1段远端释放；
6.撤出中间导管，5*20mm球囊预扩张，撤出球囊，支架到位释放，替罗非班0.5mg动脉内缓慢注入。
1.黑泥鳅导丝，5F多功能导管；
2.90cm6F长鞘；
3.mmTransend微导丝+SL-10微导管；
4.mmTransend微导丝+2.0*20mm小球囊；
5.5FNavien中间导管；
6.cmFilterWireEZ保护伞；
7.5.0*20mm球囊；
8.9*40mmWallstent支架。
?微导丝带微导管通过闭塞段，明确闭塞段不长，但充盈大量血栓；选择2.0*20mm小球囊进行预扩，小球囊扩张后撤压力时中间导管快速通过闭塞段，撤出微导丝及球囊，中间导管内抽吸。
?抽吸后，cm保护伞C1段远端释放，再次造影显示无血栓；撤出中间导管，5*20mm球囊预扩张，撤出球囊；
?最后植入9*40mmWallstent支架，成像血流为3级，未发现栓塞事件。
?术后即刻复查CT（左图）未发现出血，并给予替罗非班0.25mg/h持续静脉泵入严格控制血压：收缩压-mmHg。?术后第二天复查CT（右侧）同样未发现出血，替罗非班与阿司匹林+波立维+立普妥重叠6小时。?术后第三天复查MRI提示双侧半球均存在散在血栓。
患者经过术后综合治疗10天痊愈出院，精神状态良好，肢体乏力好转，可慢行，仍有语言含糊，NIHSS评分4分（面瘫2分，言语1分，构音1分）。
“黑脸团”专家点评
杨新光教授
首先，病例介绍方面需要更清楚，如双侧造影展示不完整；其次，经左侧颈动脉，微导管证实远端通畅后，选择近端球囊+中间导管通过的手术方式更适合串联病变，但此病例非串联病变，患者颅内血管良好，选择此术式存在一定危险性。
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黄清海教授
1.病例陈述方面需要提升，应清晰展现；
2.双侧颈动脉均呈现闭塞为何术前未做灌注？虽然时间上具有紧迫性，术前评估对于手术策略和患者预后非常重要。
周振华教授
发病后超过6个小时，仅CT平扫不足以提供足够信息，应该加以灌注显影，或者基于CTA的影像学证据会提示更多信息，且更加科学。
支架的选择及方向也是需要注意的，如贴壁性等，都需要注意。
“红脸团”专家点评
高峰教授
该病例阐述清晰。关于手术方式方面，也可选择先扩张，中间导管通过，抽吸远端高负荷量的血栓，再释放保护伞，也是一种可接受的选择。因此抽吸完血栓后，负荷量降低，保护伞作用能更好的发挥。
刘达教授
该患者手术中选择Wallstent支架相对合理，该支架对于颈动脉狭窄优点体现其对于血管顺应性较好，径向柔顺力好，对于术后高灌注控制较好。
孙雅轩教授
该病例病史及诊断资料清晰，可快速判断及选择手术值得肯定；同时手术结果及患者预后也进一步证实，先选择抽吸再治疗是正确的。
病例7
左侧颈动脉闭塞开通1例
彭淼
医院神经内科
病例简介
男，67岁，因"突发言语不清1个月、发现左侧颈内动脉闭塞3周"入院。“脑梗死”病史3+年，出院后规则服用阿司匹林等药物，现遗留有右侧肢体乏力。高血压病史10+年。查体：神清，轻度构音不良。高级认知功能减退。右侧轻度中枢性面瘫。右上下肢肌力5-级。双上肢腱反射稍活跃，右侧巴氏征阳性。颈软。NIHSS评分2分。
?头颅MRI提示左侧大脑半球伴有多发的陈旧性梗塞。
?颈动脉彩超提示：双侧颈总动脉、右侧颈外动脉、锁骨下动脉粥样硬化斑块形成（斑块处狭窄率50%），左侧颈内动脉C1段闭塞。
?CTA检查提示颈内动脉无明显显影。
?CTP提示左侧大脑半球血流灌注减低。
选择颈动脉闭塞的介入开通方式
1.远端保护：小球囊预扩张，血栓保护装置下的支架成形；
2.近端阻断：球囊，中间导管的使用。
1.导丝：Pilot50/，Synchrocm；
2.保护伞：独立导丝保护伞；
3.微导管：TrevoPro18；
4.球囊：2*20mm，3*30mm，5*30mm；
5.支架：Wallstent9*50mm
术前造影提示左侧颈动脉起始部未闭塞。
选择8FGuiding+cm衬管，导丝到达远端。
到达远端后，先选择2*20mm球囊扩张后不是很明显，之后选用3*30mm球囊扩张后同样不明显。
最后植入9*50mmWallstent，给予5*30mm球囊后扩张后出现前降血减慢，支架远端不明显；采取Guiding越过支架行血栓抽吸，并回收保护伞。
抽吸后造影显示血流通畅。
患者术后无新发局灶性神经功能缺损症状体征。?预防过度灌注：1）术后复查TCD；2）收缩压控制在mmHg左右;?继续双抗治疗;?术后常规检查。患者预后?半年后复查DSA发现支架位置存在再狭窄，但患者无其他相关体征，采用药物治疗并继续随访。“黑脸团”专家点评：
高峰教授
在病例评估标准里面，需要强调不匹配概念，如临床和影像的不匹配等。
“红脸团”专家点评：
黄清海教授
采用植入Wallstent，给予球囊后，进行Guiding越过支架行抽吸，是该病例的手术过程最有价值的体现。
至此，中国卒中学会神经介入分会青年委员会第四次学术活动的全部病例已展示完毕，如果大家还想品鉴更多，请继续转载请注明：http://www.sduhm.com/kfal/17945.html
