⊙肉毒素注射和神经肌肉再训练（neuromuscularretraining,NMR）的联合治疗，是获得良好的远期疗效之基础；
⊙本文提出了对患者联带运动首先进行评估和神经肌肉再训练的治疗顺序。若确定有肌肉拮抗，需先进行化学去神经术；
⊙对联带运动侧的面部肌肉注射肉毒素，可以降低过度活跃的肌肉，恢复其与正常侧的平衡，保持面部对称；
⊙联带运动治疗的难点在于面中部和唇部，应谨慎处理。
引言INTRODUCTION
许多面瘫患者在恢复过程中，会发生面部联带运动。既往以肌肉切除、神经切断、对侧神经移植等手术来治疗，尽管这些方法疗效不错，但各种外科手术都具有一定侵袭性且有不可逆性。作为非手术治疗，肉毒素注射也可恢复正常的面部外貌，与神经肌肉训练联合应用时也可获得良好的远期疗效。
对面瘫后发生的联带运动，可进行皮下注射或肌肉注射，若剂量过大，可能出现的副作用有：口腔闭合不全、上睑下垂、复视、角膜暴露、局部不适、美容状态恶化等。然而，这些副作用都是可逆的。
目前，以面部临床测量评分（FacialClinimetricEvaluation）、Sunnybrook面瘫分级系统、联带运动评估问卷（SynkinesisAssessmentQuestionnaire）来评估注射肉毒素的疗效，这些患者在接受肉毒素治疗后得到了明显好转。
对患者的评估EVALUATION
在治疗前，对患者状况的完全评估包括9种标准动作：面部静息、举眉、完全闭眼、皱鼻、露齿微笑、完全大笑、噘嘴、吹口哨，下唇向下翻转。在评估过程中，需注意诱发联带运动的行为。
对此类患者的初期治疗，最好应由擅长面部神经肌肉再训练的医生进行，联合治疗可达到更好的效果。
治疗方法THERAPEUTICOPTIONS
神经肌肉再训练（NMR）
面部的NMR技术与非特异性的改善肌肉功能不同，它注重于增进神经适应性，通过各种反馈方法锻炼准确、精细的面部活动。对联带运动的治疗是面部NMR治疗师最常见的情况。全面的治疗需熟知面部解剖和肌肉活动。
肉毒素治疗在面部NMR中，起到了“机会窗口”的作用：患者可以在没有联带运动所致的协同收缩或限制下，练习独立或协调运动。
在分析联带运动及注射肉毒素时，不仅要熟知肌肉解剖，也应知晓每个肌肉的独立运动以及与其他肌肉协同运动时产生的效果。
最常用的注射部位是眼轮匝肌、皱眉肌、颈阔肌、颏肌，最近也有学者提出对颊肌的联带运动，给予小剂量肉毒素注射也有良好的疗效。为了对靶肌肉进行准确的注射，应令患者做出诱发联带运动的行为，如闭眼、微笑、噘嘴等。
图1.面部表情肌(图中箭头方向显示正常时肌肉收缩方向).
肌肉名称缩写：BUC：颊肌，COM：压鼻肌，COR：皱眉肌；DAO：降口角肌；DIN：鼻翼张肌；DLI：下唇方肌，FRO：额肌；LAO：口角提肌；LLA：提上唇鼻翼肌；LLS：提上唇肌；MEN：颏肌；OCI：眼轮匝肌（下）;OCS：眼轮匝肌（上）;OOI：口轮匝肌（下）;OOS：口轮匝肌（上）；PLA,颈阔肌；PRO,降眉间肌；RIS：笑肌；ZYJ：颧大肌；ZYN：颧小肌。
面神经分支：B：颊支，C：颈支，M：下颌缘支，T：颞支，Z：颧支。
神经调控注射
制备注射液时，作者主要采用二种稀释容量：1ml（10U/0.1ml）和2ml（5U/0.1ml）。1ml主要用于更精确的靶肌肉，特别是面中部颧肌复合体和眼周区域；2ml主要用于需要较大弥散范围的大型肌肉，如颈阔肌。
注射肉毒素后2天内，患者应避免剧烈运动或面部活动，以免肉毒素弥散至其他区域出现副作用。在3～5天后肉毒素起效，峰值效应一般在2周出现。注射后1个月随访复查。
眼周眉毛的活动受额头和眼周区域的肌肉控制。额肌和皱眉肌痉挛导致联带运动的患者出现额头紧张性疼痛，详细询问病史和细致的体检就可发现。此外，联带运动患者最常见的主诉之一就是眼周肌肉痉挛，这可导致受累眼的视野缩小、痉挛肌肉的疼痛、鱼尾纹加深（图2）。
图2.眼周区域的联带运动。
（A）右侧眼周肌肉出现联带运动，在如图所示部位注射肉毒素（数字表示注射单位剂量，使用1ml稀释剂）。
（B）肉毒素注射1个月后，睁眼情况得到改善。
面中部因为颧肌痉挛可导致面颊不疼痛不适，但对面颊和面中部进行肉毒素注射颇为困难，面下部也同样有一定难度，因为若药物弥散范围过大可导致患者不能微笑而抱怨有”面瘫感”。对于颧小肌区域的痉挛，可以精确地注射0.5～1U肉毒素（1ml稀释容量以减少药物弥散）而达到良好疗效，如图3所示。
图3.颧小肌痉挛。
（A）用力闭眼可诱发右侧颧小肌痉挛，如图所示部位注射肉毒素。（B）注射后1个月，右侧面颊痉挛减轻。
口周此类患者最常见的主诉就是不能正常微笑。对颈阔肌、下唇方肌、降口角肌注射可有助于减轻症状，须注意，微笑时口面部的对称性非常重要，因此，有时还需要向对侧的下唇降口角肌进行注射。
需注意不可忽视颊肌的在微笑时的作用。如图4所示，颊肌痉挛将口角拉向后上方而有碍形成正常的笑容。
图4.颊肌联带运动。
（A）模拟颊肌痉挛状态，患者有左侧面部联带运动，图（B）显示正常侧没有肌肉痉挛的凸起现象，图（C）为主动闭眼时发生肌肉联带运动，注意患侧的颊肌痉挛凸起。
颈部出现联带运动的患者常诉患侧痉挛紧张感。向颈阔肌注射15～20U肉毒素后，症状可得到缓解，如图6所示。作者已被使用2ml容量稀释以利于药剂在肌肉中的弥散。
图6.向对侧降唇肌注射肉毒素改善笑容。
（A）左侧有明显的联带运动，向受累的左侧肌肉和右侧降唇肌注射图示剂量的肉毒素，数字为注射单位剂量，黑色标示为1ml稀释容量，黄色为2ml稀释容量）。
（B）注射后1个月，微笑面容对称。
向健康正常侧注射肉毒素而产生对称性效果
眼周和外眦的不对称很容易被他人所注意，这也是患者最常见的主诉。可向对侧正常的皱眉和眼轮匝肌注射肉毒素，可减轻皱眉肌的凸起和鱼尾纹。因为受累侧肌肉在静息态的肌张力增加，使得该侧眉毛略低，因此，向正常的对侧注射肉毒素可以同样降低眉毛而使之对称。注射时，患侧的剂量稍大于健侧。
向对侧的降唇肌注射肉毒素也可使笑容变得对称，如图5所示。
图5.颈阔肌联带运动。对口周区域联带运动的治疗。
（A）可见噘嘴时诱发颈阔肌联带运动。如图所示向颈阔肌注射肉毒素（图中数字为注射剂量单位，表示黄色为2ml稀释容量）。（B）注射后1个月显示症状改善。
并发症及潜在危险RISKS
患者对肉毒素注射耐受性良好，很少发生危险。但是，因为对面瘫患者注射肉毒素的剂量大于常规的美容性注射，故也需要加以注意。常见的情况有注射后局部轻微的青紫。
其他治疗ALTERNATIVETREATMENTS
注射肉毒素是相对简单且重复性好的方法，因此对联带运动的患者，这是标准的治疗方法。选择性肌肉切断可产生更永久的效果，特别是对蹬骨肌过度兴奋而产生耳鸣的患者。
未来发展方向FUTUREDIRECTIONS
注射肉毒素治疗联带运动的遗憾之一，就是每3个月需要重复治疗。此外，尽管是细针注射，但仍存在某些不适感。在研发的药物有局部使用的肉毒素凝胶制剂，贴敷在皮肤的特定位置上后，药物会逐渐吸收并产生效果。该药物已经完成III期临床试验，用于美容性临床试验（消除鱼尾纹），但尚未应用于连带运动的治疗。另一种是注射制剂，它可减少肉毒素向周围组织的弥散，目前已经完成II期临床试验，该药物预期的有效中位期可达7个月。
文章来源：
译者：东邪无理
原文：OmidB.Mehdizadeh,MD,JacquelineDiels,OT,WilliamMatthewWhite,MD
FacialPlastSurgClinNAm24()11–20
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